xfs.bxss.me

<form class="agreementForm" method="post" onsubmit="return submitFormAction(event);" role="form"> <div class="alert alert-danger error" id="sendError" role="alert"> W formularzu wystąpił błąd, spróbuj ponownie.</div> <div class="row" style="padding-top: 10px;"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="imie" name="imie" placeholder="Imię" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="imieBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="nazwsko" name="nazwisko" placeholder="Nazwisko" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="imieBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> </div> <div class="row"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control data-cke-saved-name=" id="telefon" name="telefon" placeholder="Telefon" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="telefonBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="email" name="email" placeholder="E-mail" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="emailErrorBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span> <span class="blad error" id="emailError" role="alert">Wprowadzony email jest niepoprawny.</span></div> </div> <div class="row"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control data-cke-saved-name=" id="pesel" name="pesel" placeholder="pesel" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="peselBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="id" name="id" placeholder="Numer dowodu osobistego" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="idBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span> <span class="blad error" id="emailError" role="alert">Wprowadzony email jest niepoprawny.</span></div> </div> <div class="row"> <h3> Adres korespondencyjny</h3> </div> <div class="row"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control " id="postcode" name="kodpocztowy" placeholder="kod pocztowy" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="postcodeBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="city" name="miasto" placeholder="Miasto" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="cityBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span> <span class="blad error" id="emailError" role="alert">Wprowadzony email jest niepoprawny.</span></div> </div> <div class="row"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="street" name="ulica" placeholder="ulica" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="streetBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="buildnumber" name="numerBudynku" placeholder="Numer budynku/lokalu" required="" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="buildnumberBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span> <span class="blad error" id="emailError" role="alert">Wprowadzony email jest niepoprawny.</span></div> </div> <div class="row" style="clear: both;"> <div class="checkbox"> <label><input id="adresInny" style="margin-top:5px;" type="checkbox" value="adresInny" /> Adres zameldowania jest inny niż korespondencyjny</label></div> </div> <div class="row zameldowanie" h3="" style="display:none;"> Adres zamieszkania</div> <div class="row zameldowanie" style="display:none;"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control " id="postcode2" name="kodpocztowy2" placeholder="kod pocztowy" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="postcodeBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="city2" name="miasto2" placeholder="Miasto" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="cityBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span> <span class="blad error" id="emailError" role="alert">Wprowadzony email jest niepoprawny.</span></div> </div> <div class="row zameldowanie" style="display:none;"> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="street2" name="ulca2" placeholder="ulica" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="streetBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span></div> <div class="form-group col-lg-6 col-md-6 col-sm-6 col-xs-12"> <input class="form-control" id="buildnumber2" name="numerBudynku2" placeholder="Numer budynku/lokalu" style="text-transform: uppercase;" type="text" /> <span class="blad error" id="buildnumberBlank" role="alert">Proszę uzupełnić wymagane pole.</span> <span class="blad error" id="emailError" role="alert">Wprowadzony email jest niepoprawny.</span></div> </div> <div class="row"> <div class="checkbox"> <label><input id="zgoda" name="zgoda" required="" style="margin-top:5px;" type="checkbox" value="zgoda" /> Przeczytałem oraz akceptuję <a onclick="zgodaNaPrzetwarzanie()"><b>regulamin szkoły</b></a></label> <span class="blad error" id="zgodaError" role="alert">Nie wyraziłeś zgody na przetwarzanie danych</span></div> </div> <div class="row"> <div class="checkbox"> <label><input id="zgoda" name="zgoda2" required="" style="margin-top:5px;" type="checkbox" value="zgoda2" /> Akceptuję <a onclick="zgodaNaPrzetwarzanie()"><b>politykę prywatności</b></a></label> <span class="blad error" id="zgoda2Error" role="alert">Nie wyraziłeś zgody na przetwarzanie danych</span></div> </div> <div class="row"> <div class="checkbox"> <label><input id="zgoda3" required="" style="margin-top:5px;" type="checkbox" value="zgoda3" /> Akceptuję <a onclick="zgodaNaPrzetwarzanie()"><b>klauzulę RODO</b></a></label> <span class="blad error" id="zgoda3Error" role="alert">Nie wyraziłeś zgody na przetwarzanie danych</span></div> </div> <div class="row"> <button name="saveAgreement" style="background: #6c882b;color: #fff;border: none;margin-left: auto;margin-right: auto;display: table;padding: 10px;font-size: 20px;margin-bottom: 40px;">Wyślij</button></div></form> ← POWRÓT ← POWRÓT